１．以下①～④のいずれかに該当しますか。
※初診から終診までの期間が30日以内で医師により完治と診断を受けたものを除きます。
※その他、告知が不要な事例は＜告知が不要な事例＞をご参照ください。
| 最近 3ヶ月以内に |
① 医師による診察・検査・治療・投薬・経過観察の指示を受けた。 ② 手術を受けた。 |
| 今後 3ヶ月以内に |
③ 医師による診察・検査・治療・投薬の予定がある。 ④ 入院または手術の予定がある。 |
２．過去2年以内に、入院したことがありますか。
※ケガによる入院を除きます。
※その他、告知が不要な事例は＜告知が不要な事例＞をご参照ください。
３．過去２年以内に、次の病気で、医師による診察・治療・投薬・検査を受けたことがありますか。
|
| *精神疾患にふくまれるもの（例示） |
| うつ病、そううつ病、双極性障害、神経症、統合失調症、自律神経失調症 など |
４．過去2年以内に、子宮がん検診・乳がん検診・大腸がん検診・肺がん検診・胃がん検診で異常*を指摘されましたか。ただし、医師による診察・検査の結果、異常*指摘なく診察完了した場合は含みません。
*異常とは「経過観察」「要再検査」「要精密検査」「要治療」をいいます。
＜告知が不要な事例＞
下記に該当する場合は「いいえ」となります。
〇「医師による診察・検査・治療・投薬・経過観察」「入院」に該当しないもの
〇過去２年以内のケガによる入院
〇かぜ・インフルエンザ・新型コロナウイルスは次のいずれかにあたるもの
- かぜ・インフルエンザが完治している場合
- 新型コロナウイルス感染症(COVID-19)による宿泊療養・自宅療養が終了している場合
〇予防接種・検診にあたるもの
- 予防接種・健康診断・妊婦健診を目的とした医師の診察・検診（ただし、その際に異常があった場合は告知が必要です）
〇薬の服用にあたるもの
- 医師による処方を受けずに一般の薬局で購入された市販の薬の服用
〇アレルギーにあたるもの
- 花粉症・アレルギー性鼻炎・アトピー性皮膚炎による通院や投薬
〇眼の症状にあたるもの
- コンタクトレンズ（メガネ）の購入のための処方箋作成を目的とした医師の診察・検診（ただし、その際に異常があった場合は告知が必要です）
〇歯の症状にあたるもの
- 歯科医師による虫歯の治療（ただし、口腔外科での治療は告知が必要です）
〇妊娠・出産は次のいずれかにあたるもの
- 妊娠・出産は次のいずれかにあたるもの
- 不妊症による通院や投薬（ただし、不妊症の原因となる疾患がある場合は告知が必要です）
- 妊娠期間中で異常がない場合
- 妊娠による頭痛・吐き気・便秘に対する薬・胃腸薬の処方
- 妊娠期間中に異常なく正常分娩で出産した場合
- 産後の1か月健診で異常がなく終診した場合